Внимание классных руководителей! Прошу подать заявки на индивидуальное психологическое консультирование детей с признаками девиантного и деликвентного поведения до 20.10.2016

                                                                                                                      Практическому психологу

                                                                                                                       Ботиевской ООШ

                                                                                                                        Захаровой Е.В.

                                                                                                                        от   -------------------

                                                                                                                

                                                                      ЗАПРОС

Прошу направить ученика (цу) _______________________________ класса ___________

возраст _______________ на индивидуальное психологическое консультирование

Проблема, цель направления  ученика к специалисту:

трудности в обучении: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

трудности в общении: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

нарушение социальных норм и правил поведения: ____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

другое: ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Краткая педагогическая характеристика:

Отношения с одноклассниками ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Отношения с учителями _____________________________________________________________

Отношение к учебе, успеваемость _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности характера ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Преобладающее эмоциональное состояние _____________________________________________

Семейная ситуация _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другое ____________________________________________________________________________

Меры принятие педагогом ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Запрос принят « ___ » ____________ 201 __ г. Практический психолог_______ /